Administration des vaccin par différentes voies

Administration des vaccin par différentes voies



Généralités


L’administration d’un vaccin s’effectue le plus souvent par voie sous cutanée profonde et/ou intra musculaire.Les voies orales et même nasales (pulvérisation) existent pour certainsvaccins, mais sont peu communes. La voie intra dermique tend à sedévelopper, et serait prometteuse pour stimuler de façon efficace lesystème immunitaire. Cette couche de peau est grandement pourvue decellules immunitaires, elle stimule donc de façon efficace la réponseimmunitaire.

Les vaccins sont souvent présentés sous forme de kits prêts à l'emploi.Lyophilisat et solution à reconstituer, ou seringue pré remplie. Dansce dernier cas, la seringue n'est pas totalement remplie. Cette bulled'air ne doit pas être purgée. Elle est utile pouradministrer la totalité de la dose prévue au patient. Elle doit donctoujours se trouver du côté du piston, de manière à purger l'aiguilleen fin d'injection.

Les précautions usuelles deces voies d’administration sont toujours à respecter. Vérification del’identité du patient, allergies éventuelles, vérification du sited'injection à la recherche de contre indications (érythème, infectionlocalisée, tatouage). Vérifier également les antécédents du patient etle traitement médicamenteux en cours. La prise d'anticoagulants oul'existence d'une pathologie affectant la coagulation, nécessite unavis médical éclairé avant la réalisation de l'acte en raison d'unrisque accru d'hématome.

Il faut apporter un soin particulier àla recherche d’une pathologie infectieuse en cours. La présence defièvre, d’un diabète non stabilisé, d’une maladie évolutive chroniquedoit motiver un avis médical avant toute injection. Les vaccins vivantsatténués sont contre indiqués en cours de grossesse, en cas de déficitimmunitaire (induit ou acquis sous immunosuppresseurs par exemple) ouau décours de maladies malignes.

Certains vaccins ont des contre indications spécifiques.Une hyper-réaction à une primo injection contre indique de facto lesrappels. Le vaccin de l’hépatite B se soumet au principe de précautionet son ratio bénéfice-risque doit être évalué avec attention lorsque lepatient présente des antécédents personnels ou familiaux de sclérose enplaques.

En tout état de cause et comme pour n’importe quelmédicament, l’infirmier se réfère aux informations fournies avec levaccin concerné. Les seringues sont généralement pré-remplies, et lapréparation facilitée par des présentations prêtes à emploi. Lesaiguilles sont donc adaptées aux sites d’injection prévus. Attentioncependant à tenir compte de l’âge du patient et de son état général. Levolume musculaire et la masse adipeuse pouvant amener à adapter lematériel en fonction du site d’injection.


Les précautions d'hygiène standard s'appliquent.Lavage simple des mains (et/ou utilisation de produithydro-alcoolique), port de gants, antisepsie simple du site deponction. Les déchets sont éliminés selon le circuit classique :contenants rigides normalisés pour déchets piquants coupants tranchantsen ce qui concerne les aiguilles, et sacs Déchets d'Activités de Soinsà Risques Infectieux (DASRI).
L'angle d'attaquevarie selon le type d'injection à réaliser, mais également selon lesite visé. Il est généralement de 90° pour les injectionsintramusculaires, 45° pour le plan sous cutané et entre 10 et 15° pourl'intradermique.
La taille, le calibre et le biseaudes aiguilles doit également être adapté au type d'injection. Pour lesinjections intramusculaire et sous cutanées le biseau doit être long.Il doit être court pour les injections intradermiques.

La taillede l'aiguille en longueur doit être adaptée en fonction de lamorphologie du patient. En se référant au tableau ci-dessous, il faudrapar exemple choisir l'aiguille la plus longue pour une personnecorpulente.

Voir également : Cours transversaux : Les aiguilles


Longueur Diamètre Gauge Embase
Injections sous cutanées 25 mm
50 mm 0.6 mm
0.8 mm 23G
21G Bleu
Verte
Injections intradermiques 13 mm
16 mm 0.4 mm
0.5 mm 27G
25G Grise
Orange
Injections intramusculaires 38 mm
50 mm
32 mm
38 mm 0.8 mm
0.8 mm
0.7 mm
0.7 mm 21G
21G
22G
22G Verte
Verte
Noire
Noire
Injections intramusculaires


La voie intramusculaire intéressera de façon préférentielle le muscle deltoïdeà partir de l’âge de un an. En dessous de cet âge ou lorsque la massemusculaire est insuffisante, l’injection peut être pratiquée dans lemuscle vaste externe du membre inférieur. Le muscle fessier estgénéralement à éviter en raison d’une réponse immunogène diminuée. Ilest cependant acceptable de choisir ce site pour l’injectiond’immunoglobulines lorsque le volume à administrer est important. Lesvaccins contenant des adjuvants doivent être injectés par voieintramusculaire ou sous cutanée profonde. Une administration souscutanée ou intradermique accidentelle peut provoquer une augmentationde réaction inflammatoire (induration, formation de granulomes).

Comme son nom l'indique, elle se pratique au sein d'un muscle.Les muscles sont richement vascularisés, ce qui assure une absorptionrapide du principe actif. Quel que soit le site d'injection, il faudrasystématiquement pratiquer un reflux à la recherched'une ponction veineuse accidentelle. L'injection sera régulière, lenteet le contact verbal sera conservé avec le patient. En cas de variationde résistance à l'injection, ne pas hésiter à répéter la manœuvre dereflux. Dans l'éventualité ou ce dernier serait positif (au premiertest ou aux autres), retirer l'aiguille aux trois quart, la réorienter,puis progresser à nouveau sous un angle différent pour répéter le testavant l'injection. Cette manœuvre peut également être pratiquée enl'absence de reflux, si le volume de produit à injecter est importantafin de diminuer l'inconfort du patient.

La technique d'injection proposée est dite en « Z ».L'opérateur tend la peau en la tirant vers lui, déplaçant ainsiégalement les tissus sous jacents. La ponction est franche et directe.Après reflux et injection, la seringue est retirée d'un mouvementrapide et en maintenant son axe initial. La peau est alors relâchée.Les tissus revenant en place vont alors couper la trajectoire créée parle passage de l'aiguille et limiter le risque de diffusion du produitet d'hématome. Le chemin est déformé en « Z » d'où le nom de cettetechnique. Le massage de la zone, parfois proposé et perçu commedouloureux, devient alors inutile.Muscle Deltoïde

La zone de ponction se situe sur la face externe du muscle deltoïde (épaule). Juste au dessus du V deltoïdien.L'aiguille est dirigée en céphalique formant un angle de 30 à 45 degrésavec la peau. Sauf dans le cas où la présentation comporte la présenced'une bulle de purge. Dans ce cas, l'orientation est caudale afin demaintenir cette bulle sur le piston de la seringue.


Site de ponction du deltoïdeMuscle fessier

Le repérage du site d'injection sur le muscle fessier a pour but d'éviter les complications liées à la proximité du nerf sciatique.En effet, si le muscle fessier est vaste et permet d'injecter desquantités relativement importantes de liquide, le trajet sous jacent dunerf sciatique impose une localisation précise de la zone de ponction.Cette dernière est déterminée en séparant la fesse en quatre cadrants.La première ligne verticale prend naissance au milieu de la crêteiliaque, jusqu'à la base de la fesse. La seconde ligne est tracéeperpendiculairement à la première et la sépare en deux parties égales. Le cadrant supéro externe estici surligné en vert. C'est dans cette zone que sera pratiquée laponction de façon perpendiculaire à la peau. Pour limiter encore plusles risques de ponction du nerf sciatique, il convient de piquer aucentre de cette zone et non au niveau de la jonction des deux lignes.Cette jonction est proche de l'émergence profonde du faisceau du nerfsciatique.

Site de ponction du muscle fessierMuscle vaste externe


Le muscle vaste externe présente l'avantage d'être très facilement accessible chez un patient en décubitus dorsal. C'est également le site le plus utilisé chez l'enfant en bas âge.

Lesite d'injection se situe au niveau de la face antérieure du secondtiers de la cuisse. Pour le repérer, il faut localiser la protubérancedu grand trochanter (hanche) et la face latérale de la rotule (genou).La zone idéale se situe au milieu de la ligne qui relie ces deuxrepères.

L'injection est pratiquée perpendiculairement à la peau.Injections intradermiques

Avant bras

Les injections intradermiques sont généralement réalisées sur la face antérieure de l’avant bras. Les aiguilles utilisées sont très fines(aiguilles à insuline). La seringue est présentée de façon tangentiellepar rapport à la peau (10 à 15° environ). Le biseau de l'aiguilleorientée vers le haut. Cette dernière est insérée de façon trèssuperficielle. L'injection lente et progressive provoque immédiatementl'apparition d'une papule. Le reflux est inutile pour cette voied'administration.Injections sous cutanées


La voie sous cutanée pour un vaccinintéresse une zone se situant au niveau de la partie supérieure dutriceps. L’aiguille est habituellement orientée selon un angle de 45°.Triceps

Lazone se situant au niveau triceps est le site le plus utilisé pourl'administration de vaccin. Ce muscle se situe sur la partie proximaledu bras. La zone de ponction est située sur la face postérieure du brasimmédiatement en regard du muscle (zone rouge sur le schémaci-dessous). Elle nécessite la recherche d'un reflux avant administration du vaccin. Attention à orienter la seringue de telle manière que la bulle de la seringue se trouve du côté du piston.Contrairement aux injections IM qui nécessitent de tendre la peau, ilest d'usage de la pincer pour une injection SC afin de minimiser lesrisques d'injection profonde.

Zones d'injection sous cutanéeEn dehors des systèmes classiques d’injection à l’aiguille, il existe également une technique de projection à haute pression. Ce système projette un fin pinceau de produit en surpression qui va pénétrer l’épiderme. Le premier bénéfice recherché est une diminution de la douleur lors du gesteet une augmentation du rendement. Il n’est en effet pas nécessaire demettre toujours l’embout directement en contact avec la peau du sujetpour vacciner. L’opérateur peut ainsi sur des systèmes automatiquesréaliser un grand nombre de vaccinations en un temps réduit. C’estpourquoi ce système a déjà été utilisé à très grande échelle enmédecine humanitaire dans des campagnes de vaccination contre larubéole par exemple.Les systèmes pouvant différer selon les fabricants, il convient dese référer à leur notice d'utilisation. Toutefois, classiquement,l'embout de projection est mis en contact avec la peau au niveau de laface latérale ou postérieure du bras de la même façon que pour uneinjection sous cutanée classique (triceps brachial, mais sans pincer lapeau). L'angle doit être de 90°. La profondeur de dispersion varie de 4à 6 mm. Après l'injection, l'apparition d'une papule surmontée d'unpertuis objective le succès de l'injection.Effets secondaires


Les effets secondaires des vaccinsdiffèrent selon le type de vaccin, du solvant, des adjuvants et del’agent infectieux combattu. D’une façon générale, une réactionimmunitaire étant stimulée on retrouve de manière plus ou moinsfréquente une fièvre et une inflammation locale. Onpeut également retrouver une douleur au point d'injection, un légerœdème, une fatigue plus importante que de coutume. Il convient de seréférer à la notice de chaque vaccin pour en connaître les effetsindésirables spécifiques et d'en informer le patient afin qu'ilreprenne contact avec la structure de soin ou un médecin le cas échéant.Les vaccins contre la grippe A (virus H1N1)

Les vaccins contre la grippe A en Europesont produits par quatre laboratoires. Trois d'entre eux ont déjà reçul'aval des autorités européennes pour leurs autorisations de mise surle marché (AMM). Deux vaccins de la société Pasteur sont en cours deprocédure pour cette AMM. Il peut être utile de différencier cesvaccins en fonction de leur mode de fabrication et de la présence ounon d'adjuvant (voir nos autres documents sur les vaccins). Les vaccinsutilisés en France dans les centres prévus pour la campagne nationalede vaccination sont des vaccins multidoses.

Novartis, vaccin Focetria® (avec adjuvant)
Cevaccin contient des antigènes de surface du virus cultivés sur œuf. Ilse présente sous la forme d'une suspension injectable en seringue préremplie. Le liquide est de couleur blanche laiteuse. L'administrationsera intramusculaire au niveau du deltoïde ou du vaste externe (enfonction de la masse musculaire).

GSK, vaccin Pandemrix® (avec adjuvant)
Injectépar voie IM dans le deltoïde ou le vaste externe, ce vaccin contient un virus de la grippe fragmenté et inactivé. L'antigène est cultivé surœuf. Il se présente sous la forme de flacons à reconstituer (suspensionet émulsion) qui forment un vaccin multi dose. Le consommable n'estdonc pas compris dans cette présentation, mais sera utilisé sur leflacon reconstitué pour plusieurs injections. Un flacon reconstituépermet de préparer 10 doses de vaccin. La suspension est légèrementopalescente, l'émulsion sera blanchâtre.

Baxter, Celvapan® (sans adjuvant)
Flaconsmulti dose d'une solution blanchâtre, le Celvapan® présente laparticularité de ne pas contenir d'adjuvant et de ne pas avoir étédupliqué à l'aide de techniques utilisant des protéines d'œuf. Il peutdonc être utilisé sur des populations dites à risque (femmes enceintes)ou allergiques aux œufs. Son principe actif est un virion entierinactivé contenant l'antigène de la souche pandémique. Comme les deuxprécédents, sa voie d'administration est IM et sur des sitesidentiques. Comme le Pandemrix®, un flacon permet de réaliser 10vaccinations.

Sanofi Pasteur, Panenza® (sans adjuvant) et Humenza® (avec adjuvant)
Lerésumé des caractéristiques de ces deux vaccins n'est pas encoredisponible. La procédure de validation européenne étant en cours, leRCP devrait être rendue publique d'ici peu. D'après les dernièrescommunications du laboratoire, ces deux présentations ont l'avantage dene nécessiter qu'une seule injection pour être immunisé, que ce soitavec ou sans adjuvant, alors que leurs concurrents préconisent tousdeux injections pour obtenir une immunisation efficace.

Conclusion

L'administrationd'un vaccin, comme toute autre administration médicamenteuse nécessitedes compétences infirmières infaillibles et une surveillancespécifique. Au travers de la campagne de vaccination contre la grippeA, c'est toute la profession qui doit démontrer son savoir faire. Ils'agit certes de réaliser un grand nombre d'injections, mais aussi etsurtout d'en connaître les tenants et les aboutissants