Dyspnée aiguë

Dyspnée aiguë (2)
Écrit par A. Lazrak
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Sefsefi S., Lazrak A. - SAU, CHU Farhat Hached Sousse (Tunisie)

Jeune fille âgée de 23 ans, suivie en psychiatrie depuis 3 ans pour dépression réactionnelle, consulte aux urgences pour douleur thoracique et dyspnée d’installation brutale.
Histoire de sa maladie:

Traitée à domicile depuis 15 jours pour syndrome dépressif avec des antidépresseurs et des tranquillisants. Elle est confinée au lit depuis plusieurs jours.
Quelques heures avant la consultation :

dyspnée d’installation brutale
douleurs thoraciques bilatérales à type point de coté
vomissements

A l’examen clinique :

Score de Glasgow =15/15, absence de signes neurologiques
Température à 37,5°C - TA= 100/60 mmHg - Pouls à 120 b /min - Polypnée, FR=25 C/min
Tirage sus claviculaire et intercostal
SatO2= 92%
Auscultation cardio-pulmonaire normale
Absence de signes d’insuffisance cardiaque
Absence de signes de thrombophlébite
ECG:

Examens biologiques :

NFS: Hb=14,1g/dl - GB=12.700 - Plaquettes=186.000
Urée = 6,3 – Créatininémie = 70 – Glycémie = 6,9mmol/l
Troponine = zéro
Gaz du sang :
Alcalose respiratoire (PH=7,49)
Hypoxémie (Po2=60mmHg), hypocapnie (PCo2=33,3mmHg), HCo3-=27,1mmol/l - Sato2=92%
Quel est votre diagnostic ?

Crise d’hystérie ?
Péricardite ?
Pneumothorax ?
Embolie pulmonaire ?
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Le TDM thoracique montre une embolie pulmonaire bilatérale et massive.
Echographie doppler des membres inférieurs : absence de thrombophlébite
Echographie cardiaque : absence de HTAP, VG non dilaté de bonne fonction systolique
Bilan de thrombophilie:

Homocystéine: 11,8 micromole/l
AC anti cardiolipine : Négatifs
AC anti nucléaire: Négatifs
AC anti B2 glycoproteineI : Négatifs

La patiente a été hospitalisée en réanimation, l’évolution était favorable sous traitement anticoagulant.
L’embolie pulmonaire (EP):

Oblitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d'une branche de l'artère pulmonaire par un caillot circulant. Généralement, c’est un caillot fibrino-cruorique provenant d'une thrombophlébite distale
C’est une affection peu fréquente. Son incidence annuelle est estimée à environ 0,5 cas pour 1.000 sujets dans la population générale. Elle reste l’une des affections les plus “piégeantes’’.
CLINIQUE :

Les signes et symptômes d’embolie pulmonaire ne sont ni spécifiques ni sensibles.
Les signes cliniques les plus fréquents sont : la douleur pleurétique, la dyspnée isolée d’apparition brutale ou progressive et la syncope.
La probabilité d’embolie pulmonaire est estimée sur l’anamnèse, les facteurs de risque l’examen clinique, l’électrocardiogramme, la radiographie de thorax et la gazométrie

ECG :

Les altérations du complexe QRS sont les plus précoces et les plus évocatrices mais non spécifiques. Déviation axiale droite, aspect S1Q3 (sans onde Q en VF), bloc de branche droit ou déplacement vers la gauche de la zone de transition.
Place de dosage des D-dimères:

La sensibilité est bonne (98%) - la spécificité est médiocre.
Le dosage des D-dimères est surtout utile chez des patients à probabilité clinique faible à intermédiaire.
Écho-cardiographie cardiaque:

Les signes de cœur pulmonaire aigu témoigne de la gravite de l’embolie mais peut se voir dans toutes les situations d’insuffisance respiratoire aiguë.
Angiographie pulmonaire:

Il s’agit de l’examen de référence, mais c’est un examen invasif, non disponible en urgence.
Scintigraphie:

La sensibilité de la scintigraphie de perfusion pour la détection des embolies pulmonaires massives est excellente.
Échographie veineuse:

La mise en évidence d’une thrombose veineuse profonde permet, chez un patient suspect d’embolie pulmonaire, de confirmer le diagnostic de maladie thromboembolique et donc indirectement celui d’embolie pulmonaire;
Scanner hélicoïdal :

La sensibilité et la spécificité du scanner spiralé pour le diagnostic des embolies pulmonaires sont excellentes. Mais il nécessite l’injection de produit de contraste et une bonne interprétation.
Score de Wells
évaluation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire (EP)
Caractéristiques cliniques Points
Signes cliniques de thrombophlébite veineuse profonde (TVP), œdème et gonflement + 3,0
Diagnostic différentiel moins probable que l’EP + 3,0
Rythme cardiaque > 100 bat/min + 1,5
Immobilisation ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines + 1,5
Antécédents documentés de TVP et/ou EP + 1,5
Hémoptysie + 1,0
Cancer actif (en cours de traitement, traitement < 6 mois ou traitement palliatif) + 1,0
Estimation de la probabilité clinique d’EP par l’addition des points

Score < 2 = probabilité faible
Score entre 2 et 6 = probabilité intermédiaire
Score > 6 = probabilité élevée

DIAGNOSTIC DE L'EMBOLIE PULMONAIRE

Évaluation clinique complète, ECG, Radiographie du thorax

En cas de probabilité clinique faible à intermédiaire:

- D-dimères (si négatif = pas d'embolie)
- Selon les disponibilités en urgence: TDM hélicoïdal ou scintigraphie
- Si l'échographie veineuse est positive (TVP): commencer le traitement

En cas de probabilité clinique élevée:

- Injection de HBPM
- TDM hélicoïdal